dimanche 21 juillet 2013

Prise en charge de la douleur de la fibromyalgie : les "nouveaux médicaments" coûtent plus cher, mais les patient(e)s ne vont pas mieux…

La prise en charge de la fibromyalgie est loin d’être la même à travers le monde. Pourtant, presque toutes les recommandations vont dans le sens d’une prise en charge globale, associant exercice physique, thérapies cognitives et comportementales (TCC, voir article de mon blog) et traitement médicamenteux. Malheureusement, l’offre de soins en termes d’approches non médicamenteuses est encore bien insuffisante, y compris dans les pays les plus riches, soit par manque de professionnels formés, soit d’une fait d’une non prise en charge par les systèmes d’assurance maladie (voir article de mon blog). De ce fait, la prise en charge de la fibromyalgie se limite encore (trop) souvent à un simple traitement médicamenteux.




Mais quelles sont les recommandations concernant le traitement pharmacologique de la fibromyalgie ? D’une manière générale :
  • Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ne sont pas recommandés ;
  • Les opioïdes sont recommandés par certains et non indiqués par d’autres (pas de réel consensus) ;
  • Les « Nouveaux Médicaments d’Action Centrale » (NMAC), tels que la prégabaline (voir article de mon blog), la duloxétine ou le milnacipran, sont souvent recommandés du fait d’un haut niveau de preuve d’efficacité (sur le plan statistique pur). Cependant, cette efficacité est cliniquement faible et souvent obtenue eu prix d’effets secondaires gênants. Pour cette raison, l’agence européenne du médicament a considéré que leur rapport bénéfice-risque était défavorable dans la fibromyalgie. Autorisés aux USA, ils ne le sont donc pas en Europe dans cette indication.

Les auteurs américains de cet article ont suivi entre 2000 et 2010 un total de 3123 patients présentant une fibromyalgie : tous devaient remplir un questionnaire tous les 6 mois, afin d’évaluer leur traitement, l’intensité de leur douleur, leur fatigue et leurs capacités fonctionnelles. Pendant ces 10 ans, les prises de traitements ont évolué dans le sens suivant :
  • Les prescriptions d’AINS ont nettement diminué, puisqu’elles concernaient 74% des patients en 2000 contre 46% en 2010 ;
  • Les prescriptions d’opioïdes ont légèrement augmenté : 46% en 2010 contre 40% en 2000 ;
  • Les prescriptions de NMAC ont été multipliées par 4 (10% en 2000 pour 39% en 2010).

En 10 ans, le traitement médicamenteux a donc nettement évolué dans cette population de 3123 patients, au profit des NMAC, molécules nettement plus chères. Pour autant, la courbe ci-dessous démontre que l’état de santé des patients n’est pas meilleur en 2010 qu’en 2000 (aucun changement cliniquement significatif en termes d’intensité douloureuse, de fatigue ou de capacités fonctionnelles).




Plus chères et pas plus efficaces : les NMAC ont-ils vraiment une place dans le traitement de la fibromyalgie ? A la lecture de cet article, la réponse est clairement « non ».




Référence
Wolfe F, Walitt BT, Katz RS, Lee YC, Michaud KD, Häuser W. Longitudinal patterns of analgesic and central acting drug use and associated effectiveness in fibromyalgia. Eur J Pain 2013;17:581-6.

samedi 6 juillet 2013

Le curcuma pourrait prévenir le développement de douleurs neuropathiques

Le curcuma, plante herbacée rhizomateuse, est consommée comme épice une fois le rhizome séché et réduit en poudre. Sous cette forme, le curcuma possède des propriétés naturelles anti-inflammatoires, voire anticancéreuses.



Au cours d’une étude réalisée chez le rat, des chercheurs coréens pourraient bien avoir découvert une nouvelle propriété intéressante. Ils ont utilisé un modèle animal de douleur neuropathique : la ligature du nerf sciatique. Au total, 30 rats ont été répartis en 3 groupes : placebo (pas de ligature ni curcuma), ligature seule et ligature + ingestion quotidienne de curcuma (50mg/kg/jour 1 jours avant et 7 jours après la ligature).

Les rats dont le nerf sciatique été ligaturé ont développé une allodynie mécanique, quantifiée par des tests neurologiques standardisés (filaments de von Frey). Sept jours après la ligature, aucune allodynie n’était constatée dans le groupe ayant ingéré du curcuma (mêmes résultats que dans le groupe placebo).

La conclusion des auteurs de cette étude est la suivante : le curcuma pourrait prévenir le développement des douleurs neuropathiques s’il est utilisé de façon précoce. Bien entendu, les résultats obtenus chez l’animal ne présument en rien des effets potentiels chez l’homme : tout reste encore à démontrer. Le curcuma sera-t-il un jour au menu des patients diabétiques, en cas de zona ou au décours d’une intervention chirurgicale (situations à risque de développement de douleurs neuropathiques périphériques) ?




samedi 15 juin 2013

Plein la tête et plein le dos : s’agirait-il des mêmes douleurs ?

Parmi les douleurs les plus répandues, les céphalées et les lombalgies figurent parmi les plus fréquentes, et parmi les plus invalidantes lorsqu’elles deviennent chroniques. Elles peuvent aussi « cohabiter » chez le même individu : mais est-ce si fréquent ? Pour le savoir, les auteurs allemands de cette étude ont interrogé 18000 de leurs compatriotes : 9944 ont répondu au questionnaire (taux de retour de 55%). 




Question principale de cette étude : avoir mal à la tête augmente-t-il le risque d’avoir mal au dos ? La réponse est clairement oui :
  • La  fréquence de la lombalgie chez les patients ne présentant aucune céphalée était de 44,5%, contre 76,6% en cas de céphalées épisodiques et 88,2% en cas de céphalées chroniques.
  • Peu importe qu’il s’agisse de migraine ou de céphalées de tension, c’est surtout le caractère chronique des maux de tête qui multiplie par 8 le risque de lombalgie (intervalle de confiance à 95% : 5,3 à 12,1). En cas de céphalées épisodiques, ce risque est malgré tout multiplié par 3,8 (intervalle de confiance à 95% : 3,4 à 4,2).

Pourquoi un tel constat ? Les auteurs misent tout sur la « pain matrix », ensemble de structures cérébrales dont la sensibilisation serait le mécanisme commun aux différents types de douleurs chroniques, dont la lombalgie et les céphalées. Si la « pain matrix » est à la mode (les clichés obtenus en imagerie fonctionnelle cérébrale sont souvent très beaux), suffit-elle à expliquer une telle association ? Malgré une discussion de 2 pages et 80 références bibliographiques, les auteurs survolent les aspects émotionnels, en évoquant du bout des lèvres de possibles « co-morbidités psychiatriques ». En réalité, il est rarement question de psychiatrie, mais surtout des cercles vicieux entre la douleur et l’anxiété, qui sont très fréquents en pratique quotidienne. Citons par exemple les cercles vicieux contracture musculaire / douleur / anxiété (pour la lombalgie) ou encore céphalée / anxiété / prises anticipatoires / abus médicamenteux (pour les céphalées chroniques).

Alors, au final, « pain matrix » ou cercle vicieux douleur / anxiété ? Et si le premier n’était que la photographie cérébrale du deuxième ?


dimanche 26 mai 2013

Qu’attendre d’une structure d’étude et de traitement de la douleur chronique ?

Dans le cadre de la Journée Mondiale de la Fibromyalgie, j'ai été sollicité par l'association Fibromyalgie SOS pour communiquer sur cette question. Merci aux responsables de cette association pour leur invitation, voici le texte de mon intervention d'hier.




Les pouvoirs publics investissent chaque année 1€ par français pour financer les structures d’étude et de traitement de la douleur chronique (SDC). Présentes sur l’ensemble du territoire, ces SDC contribuent à la prise en charge des patients qui présentent un syndrome douloureux chronique, tel que défini par la Haute Autorité de Santé [1]. A ce jour, il semble qu’une minorité de patients connaissent l’existence de ces SDC : c’est la raison pour laquelle le ministère de la santé a mis en ligne sur son site internet un annuaire [2]. Mais au-delà de leur existence, l’organisation et les missions des SDC sont encore mal connues, à la fois du grand public, voire des soignants. L’objectif de cet exposé est de faire le point sur ce qui peut être attendu d’une SDC.


En préambule, voici les résultats d’une enquête menée de novembre 2011 à décembre 2012 auprès de 300 patients consultant pour la première fois dans la SDC de Châteauroux. En termes d’objectif principal, les attentes étaient les suivantes :
  • Soulagement de la douleur : 61%
  • Explications sur la douleur : 4%
  • Soutien psychologique : 3%
  • Augmentation des capacités : 7%
  • Guérison : 15%
  • Pas d’attente : 10%

Au total, 1 patient sur 6 consulte donc en SDC avec des attentes peu réalistes (guérir) et 1 patient sur 10 consulte sans objectif précis, le plus souvent sur conseil de son entourage médical ou personnel. Dans 25% des cas, le recours à une SDC ne semble donc pas avoir été préparé en amont.
En termes de moyens, les attentes étaient les suivantes :
  • Médicaments : 21%
  • Approche non médicamenteuse : 23%
  • Autres attentes (neurostimulation, rééducation, soutien psychologique…) : 15%
  • Pas d’idée précise : 32%
  • Pas d’attente : 9%
Ces résultats sont intéressants : ils démontrent que 3 patients sur 5 ont déjà une idée assez précise des moyens qu’ils souhaitent voir employer ; il s’agit de méthodes non médicamenteuses dans plus de 60% des cas.

Ces attentes, exprimées spontanément par les patients, sont-elles en rapport avec ce qu’une SDC peut apporter ? Qu’attendre réellement d’une SDC ? Pour répondre à ces questions, la suite de cet exposé comportera 3 parties :
  • Le respect de recommandations ;
  • Le respect d’un cahier des charges ;
  • Une évaluation multidimensionnelle individualisée pour un projet thérapeutique personnalisé.

Le respect d’un cahier des charges

Toutes les SDC figurant sur l’annuaire du ministère de la santé [2] respectent le même cahier des charges national [3], elles ont toutes été identifiées au sein de leur région par l’Agence Régionale de Santé (ARS). Ce cahier des charges comporte une définition de la douleur chronique :
  • La douleur chronique est un syndrome multidimensionnel exprimé par la personne qui en est atteinte. Elle existe dès lors que la personne affirme la ressentir, qu’une cause soit identifiée ou non.
  • Il y a douleur chronique, quelles que soient sa topographie, son intensité et son origine, lorsque la douleur présente plusieurs des caractéristiques suivantes : persistance ou récurrence ; durée au-delà de ce qui est habituel pour la cause initiale présumée, notamment si la douleur évolue depuis plus de 3 mois ; réponse insuffisante au traitement ; retentissement émotionnel ; détérioration significative et progressive, du fait de la douleur, des capacités fonctionnelles et relationnelles du patient dans ses activités de la vie journalière, au domicile comme à l’école ou au travail.
  • La douleur chronique peut être accompagnée : de manifestations psychopathologiques ; d’une demande insistante du patient de recours à des médicaments ou à des procédures médicales souvent invasives, alors qu’il déclare leur inefficacité à soulager ; d’une difficulté du patient à s’adapter à la situation.

Le cahier des charges impose à l’ensemble des SDC un cadre de fonctionnement :
  • Une équipe composée au minimum d’un médecin, d’un(e) infirmier(ère), d’un(e) psychologue et d’un(e) secrétaire. Cette équipe est qualifiée de pluriprofessionnelle, elle permet de répondre à la grande majorité des attentes précédemment citées. La présence d’un(e) psychologue permet d’assurer une évaluation globale et de proposer des thérapies adaptées, comme les thérapies comportementales et cognitives (TCC). La présence de l’infirmière permet notamment de proposer des approches corporelles, comme la relaxation. La secrétaire joue un rôle très important dans la coordination du parcours et l’écoute des problématiques du patient.
  • Des professionnels formés à la prise en charge de la douleur chronique (diplôme qualifiant obligatoire pour le médecin).
  • Une activité minimale de 500 consultations médicales par an, pour garantir au patient une compétence basée sur une expérience suffisamment solide.
  • Des locaux regroupés au même endroit et un numéro de téléphone unique, pour une cohérence dans la prise en charge.
  • Une collaboration avec les soignants habituels du patient (une SDC travaille aux côtés du médecin traitant, pas à sa place) et avec une ou des association(s) de patients, comme Fibromyalgie SOS (permanence, éducation thérapeutique).
  • Une réunion de synthèse régulière, permettant aux professionnels de se rencontrer et de proposer au patient un projet thérapeutique personnalisé et partagé au sein de l’équipe (tout le monde va dans le même sens).

Ce cadre de fonctionnement est celui de l’ensemble des SDC, qu’elles soient des « consultations » ou des « centres ». Les « centres », qui représentent environ 1/3 des SDC, doivent également pouvoir organiser une hospitalisation et participer à la recherche sur la douleur. Ils sont le plus souvent localisés dans des centres hospitaliers universitaires, mais pas uniquement. Ils peuvent aider les « consultations » pour les cas les plus complexes.

Le respect de recommandations

La Haute Autorité de Santé a publié en décembre 2008 des recommandations intitulées : « Douleur chronique : reconnaitre le syndrome douloureux chronique, l’évaluer et orienter le patient » [1], dont l’objectif est de décrire le parcours de soin « idéal ». Ces recommandations comportent 4 étapes :
  • Identifier et évaluer une douleur chronique en première intention
  • Orienter le patient vers une structure spécialisée
  • Evaluer une douleur chronique en structure spécialisée
  • Orienter le patient à l’issue de l’évaluation

Les SDC ont un rôle à jouer dans l’ensemble de ces étapes :
  • En formant les soignants libéraux pour qu’ils puissent optimiser leur propre évaluation et l’orientation vers une SDC. En effet cette orientation se prépare. L’existence d’une douleur chronique doit être expliquée au patient, puisque, sauf exception, elle ne pourra être guérie (par exemple : « ils ne vont pas vous guérir mais essayer de vous soulager et de vous aider à vivre avec la douleur »). Des objectifs réalistes peuvent déjà être définis avec le médecin traitant, rédacteur du courrier qui donne accès à une SDC : un patient ne devrait pas être adressé en SDC s’il n’en attend rien (10% des cas dans l’étude présentée plus haut) ou si la guérison est son seul et unique objectif.
  • En mettant en place une évaluation globale (physique, psychologique et sociale) de qualité de chaque situation. En effet, chaque patient présente des problématiques et des attentes différentes, la phase d’évaluation est donc très importante et peut prendre du temps (alors que le patient peut attendre des réponses immédiates). Les SDC disposent d’un outil clé en main pour évaluer leurs pratiques (et éventuellement les améliorer) en matière d’évaluation du syndrome douloureux chronique. Beaucoup de structures ont déjà utilisé cet outil.
  • En proposant un parcours de soins adapté à chaque situation : réorienter le patient vers le médecin demandeur avec des conseils et/ou assurer une prise en charge au sein de la SDC (approches spécifiques réalisées uniquement en SDC) et/ou réorienter le patient vers une autre structure (notamment de rééducation).

Une évaluation multidimensionnelle individualisée pour un projet thérapeutique personnalisé

Tout patient adressé en SDC doit pouvoir bénéficier d’une évaluation approfondie de sa situation, avec, si besoin, recours à plusieurs professionnels (rencontrés ensemble ou séparément). Les consultations proposées sont donc plus longues qu’habituellement, une première consultation dure en général au minimum 1 heure. Les professionnels de la SDC se rencontrent ensuite [3] au sein d’une « réunion de synthèse pluri-professionnelle (a minima médecin + infirmière + psychologue), formalisée et tracée dans le dossier du patient ».
Il s’agit ainsi de [3] : « décider d’un projet thérapeutique adapté après un bilan complet comprenant la réévaluation du diagnostic initial. L’objectif est de réduire la douleur autant que possible jusqu'à un niveau permettant une qualité de vie satisfaisante pour le patient ».

Voici à titre d’exemple la fiche utilisée par la SDC de Châteauroux :




Conclusion

Les SDC s’inscrivent en partenaire des patients qui présentent des douleurs chroniques et des soignants qui les adressent. La douleur chronique étant une véritable maladie chronique, elle ne peut (sauf exception) être guérie. Les SDC sont en capacité d’essayer de soulager (partiellement) la douleur et d’aider les patients à vivre avec les douleurs résiduelles. Encore faut-il qu’il s’agisse de l’attente du patient, mais aussi de son médecin traitant… Si les SDC ne peuvent (sauf exception) pas guérir les patients qui lui sont adressés, elles proposent une vision élargie grâce à une équipe pluri-professionnelle et une aide pour développer des capacités à faire face à la douleur. C’est la raison pour laquelle elles sont les partenaires naturelles des associations de patients, comme Fibromyalgie SOS.

En termes de satisfaction, les résultats ci-dessous (enquête de satisfaction réalisée à Châteauroux en octobre 2010 : « êtes-vous satisfait de… », pourcentage de « oui ») parlent d’eux-mêmes :
  • Conditions d’accès aux locaux : 97%
  • Qualité de l’accueil : 100%
  • Délais des rendez-vous : 86%
  • Qualité de l’écoute : 100%
  • Qualité des locaux : 98%
  • Respect des horaires : 97%
  • Durée de la consultation : 99%
  • Propositions pour gérer la douleur : 94%
  • Soulagement obtenu : 88%


Références

1. Haute Autorité de Santé. Recommandations professionnelles. Douleur chronique : reconnaitre le syndrome douloureux chronique, l’évaluer et orienter le patient. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_732257/douleur-chronique-reconnaitre-le-syndrome-douloureux-chronique-l-evaluer-et-orienter-le-patient
2. Ministère des affaires sociales et de la santé. Les structures spécialisées douleur chronique. http://www.sante.gouv.fr/les-structures-specialisees-douleur.html
3. Instruction N°DGOS/PF2/2011/188 du 19 mai 2011 relative à l'identification et au cahier des charges 2011 des structures d'étude et de traitement de la douleur chronique. http://circulaire.legifrance.gouv.fr/pdf/2011/05/cir_33137.pdf
4. Société Française d’Etude et de Traitement de la Douleur et Haute Autorité de Santé. Évaluation du syndrome douloureux chronique en structure spécialisée. Série de critères de qualité pour l’évaluation et l’amélioration des pratiques professionnelles. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-11/guide_utilisateur.pdf
5. Clère F. Nos patients sont satisfaits : faisons-le savoir. Douleurs 2011;12:1-2. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1624568710002714

samedi 11 mai 2013

Crème, patch, pommade et spray : sont-ils efficaces contre la douleur ?

« Faire du bien là où ça fait mal » : tel est le principe des antalgiques dits « topiques locaux ». Face aux nombreux effets secondaires des médicaments antalgiques utilisés par voie orale, l’application de substances agissant à travers la peau est-elle une bonne réponse ? D’un point de vue théorique oui, surtout si la zone douloureuse est de petite taille. Mais d’un point de vue pratique, les solutions proposées aux prescripteurs et aux patients sont-elles vraiment efficace ? A en croire une revue de la littérature scientifique publiée par la « Mayo Clinic » américaine, la réponse est cette fois plus nuancée, cela dépend des molécules :





  • Les anti-inflammatoires (ibuprofène, diclofénac) peuvent être recommandé pour un soulagement à court terme des douleurs aigues liées à une blessure des tissus mous ou à une pathologie articulaire ;
  • La lidocaïne en emplâtre peut être recommandée en cas de douleurs chroniques neuropathiques, notamment après un zona ou en cas de neuropathie diabétique ;
  • Bien qu’elle soit autorisée pour le traitement des douleurs neuropathiques, l’auteur de cette revue estime ne pas pouvoir émettre de recommandation sur l’usage de la capsaïcine, compte-tenu d’études disparates ;
  • L’amitriptyline et la morphine, utilisés par voie orale, n’ont pas encore démontré leur intérêt par voie locale : le recours à des préparations magistrales pour un usage topique ne peut donc pas être recommandé en pratique courante ;
  • Toutes les autres substances ou associations de substances, plus ou moins farfelues et/ou en vente libre, ne peuvent être recommandées en l’état actuel des connaissances.

Merci à la Mayo Clinic pour ce travail de fourmi (65 articles analysés) et pour cet éclairage…




Référence

samedi 20 avril 2013

Arthrose douloureuse des grosses articulations : quels patients infiltrer ?

La revue « Seminars in Arthritis and Rheumatism » publie un article intéressant sur les infiltrations intra-articulaires de corticoïdes en cas d’arthrose du genou ou de la hanche. Ces infiltrations sont en effet utilisées chez beaucoup de patients : leur efficacité, surtout à court terme, a pu être démontrée sur le plan statistique, mais elle est extrêmement variable d’un individu à un autre. La question est donc posée : à quels patients proposer ces infiltrations ?


Les auteurs de cet article ont réalisé un important travail de revue de la littérature scientifique. Première surprise : peu d’études de bonne qualité s’intéressent vraiment à cette question, seules 21 ont été retenues pour analyse. Deuxième surprise : aucun des signes cliniques ou radiologiques classiquement utilisés (stade d’évolution de l’arthrose, inflammation, hypertrophie synoviale) ne constitue un réel facteur prédictif. Ces signes ont en effet le plus souvent été identifiés au sein d’une seule étude, dont les résultats ont ensuite été contredits par d’autres… Troisième surprise, les facteurs dits psychologiques n’ont quasiment pas été étudiés, alors qu’ils influencent l’évolution de beaucoup de pathologies…

En résumé, en l’état actuel des connaissances, nul n’est capable de prédire à l’avance l’efficacité d’une infiltration de corticoïde en cas d’arthrose du genou ou de la hanche… Si ce constat ne remet pas en question l’intérêt des infiltrations, il les classe par contre dans la catégorie des « tests thérapeutiques » (aucune garantie d’efficacité ne peut être fournie au patient).


samedi 6 avril 2013

Vers un MacTraitement de la douleur ?

Les statistiques parlent d’elles-mêmes : 75% des français ont recours à des méthodes non médicamenteuses qualifiées de « médecines alternatives et complémentaires » (dites MAC). Qui plus est, ce recours a le plus souvent lieu en dehors du parcours de soin classique, c’est-à-dire sans échange préalable avec le médecin traitant. Encore peu développées au sein des établissements de santé, les MAC font malgré tout l’objet d’un questionnement croissant, comme en témoignent les réflexions récentes de la Haute Autorité de Santé, de l’Assistance Publique – Hôpitaux de Paris ou encore de l’Académie de Médecine.




Cet article à paraître dans la revue Douleurs (Elsevier-Masson) propose au lecteur un intéressant panorama des MAC utilisées contre la douleur, en les classant en 4 catégories :
  • Traitements biologiques naturels : acide alfa-lipoïdique, acétyl-carnitine et vitamine E
  • Pratiques psychocorporelles : hypnose, yoga, méditation
  • Traitements physiques manuels : ostéopathie, chiropractie, massage, toucher-massage
  • Médecines énergétiques : médecines traditionnelles chinoises et indiennes, incluant l’acupuncture ou l’auriculothérapie

Ces MAC ont en commun de ne pas être, à l’heure actuelle, utilisées de façon consensuelle par la communauté soignante (au contraire, par exemple, de la kinésithérapie ou des thérapies cognitives et comportementales, dont la place est aujourd’hui bien établie). Pour ce faire, il faudrait que la recherche puisse être « intensifiée grâce à une méthodologie adaptée à ces pratiques ».
Merci et bravo au Dr Isabelle Nègre pour son ouverture d’esprit et pour les 2 idées clés qu’elle dégage dans sa conclusion :
  1. Les approches non médicamenteuses de la douleur, de type MAC, vont dans le sens d’une approche globale de la personne douloureuse et favorisent la nécessaire démédicalisation ;
  2. Leur développement est essentiel, non pas pour se substituer à la médecine dite traditionnelle mais pour en renforcer l’efficacité, dans une optique intégrative.



samedi 30 mars 2013

Syndrome douloureux régional complexe : la scintigraphie, pour quoi faire ?

Syndrome douloureux régional complexe de type 1 (SDRC1) : tel est le nom internationalement reconnu de ce qui s’appelait encore récemment en France l’algodystrophie (ou algoneurodystrophie, ou dystrophie sympathique réflexe…). Cette pathologie encore bien mal connue fait couler beaucoup d’encre, car sa prise en charge est loin d’être consensuelle ; de nombreuses études scientifiques ont pu être menées, apportant souvent des résultats contradictoires. Par exemple, la calcitonine est encore fréquemment utilisée, alors que l’agence du médicament préconise le contraire, du fait de l’absence de preuve d’efficacité suffisante…

Au cours des 20 dernières années, différentes définitions et différents critères diagnostics ont été proposés, notamment par l’Association Internationale pour l’Etude de la Douleur (IASP). Les experts de la question s’accordent manifestement sur un point : le diagnostic de SDRC1 repose sur des éléments purement cliniques, il ne nécessite aucun examen complémentaire.

Pourtant, une vieille habitude (aussi vieille que la calcitonine ?) perdure : prescrire une scintigraphie osseuse pour confirmer le diagnostic de SDRC1… Cette mode semble remonter aux années 1980, période depuis laquelle la popularité de la scintigraphie osseuse n’a fait que grandir. Les années passant, malgré le développement des critères de diagnostic purement cliniques, cette popularité tarde à retomber : mais est-elle vraiment méritée ?




L’European Journal of Pain publie un article consacré à cette question : les auteurs ont réalisé une méta-analyse à partir des 12 publications scientifiques les plus pertinentes sur la question. En ce centrant sur les patients pour lesquels le diagnostic de SDRC1 était certain, la sensibilité de la scintigraphie osseuse est de 80%, sa spécificité de 73%. Autrement dit, la scintigraphie n’est positive que pour 80% des SDRC ; une scintigraphie négative n’écarte le diagnostic de SDRC1 que dans 73% des cas.

Sur la base de cette méta-analyse de la littérature scientifique, la scintigraphie n’a aucune raison d’être utilisée pour confirmer le diagnostic de SDRC1 : elle n’apporte aucun élément supplémentaire aux données de l’examen clinique. Bienvenue au club des examens inutiles (voir article de mon blog)


samedi 23 mars 2013

Douleur de la fibromyalgie : la médecine thermale trouve sa fontaine de jouvence…

La revue Douleurs (Elsevier-Masson) publie un article intéressant intitulé « Éducation thérapeutique, fibromyalgie et thermalisme ». En effet, il présente l’évolution des pratiques des « Thermes des Arènes » (Dax) pour contribuer à une meilleure prise en charge de certaines douleurs chroniques, dont celles du syndrome fibromyalgique.




Évolution oui, mais comment ? Progressivement, l’équipe pluridisciplinaire de ce centre thermal s’est formée à l’éducation thérapeutique du patient (ETP) : un programme complet, structuré, adapté aux besoins du patient lors de consultations dédiées aux « bilans éducatifs » a pu être développé.

Évolution oui, mais pourquoi ? Avant tout parce que la durée de séjour habituelle (3 semaines) et la présence d’une équipe pluri-professionnelle sont propices à la mise en place d’un tel programme. Ainsi, l’ETP « représente une toute nouvelle approche de la médecine thermale, jusqu’ici cantonnée à la délivrance de soins d’hydrothérapie et d’applications de boue ».

Évolution oui, mais pour quels résultats ? L’objectif affiché « vivre mieux avec sa fibromyalgie en devenant un partenaire compétent sachant augmenter et adapter ses activités » fait basculer la médecine thermale vers une approche active et démédicalisée, tout à fait adaptée à la fibromyalgie. Sans rentrer dans les détails, les auteurs affirment, à la lecture des questionnaires remplis par les patients, constater une « très nette amélioration de la qualité de vie, (une) diminution des douleurs et (une) resocialisation globalement très largement supérieures à toutes thérapeutiques jusqu’ici proposées pour cette pathologie ».

Au total, la médecine thermale, « thérapeutique millénaire », est manifestement en capacité d’intégrer les nouvelles technologies de la santé : ainsi, elle entend confirmer auprès des payeurs sont intérêt, notamment pour la prise en charge de la fibromyalgie, encore peu codifiée… Cette perspective est prometteuse, l’évaluation chiffrée des bénéfices obtenus par les patients est la prochaine étape…




samedi 16 mars 2013

La douleur chronique post-chirurgicale est-elle digne d’intérêt?

La réponse est évidemment « oui ». Après un geste chirurgical, 10 à 50% des patients (selon le type de chirurgie) développent des douleurs chroniques. La majorité de ces douleurs sont neuropathiques, ce qui signifie qu’elles sont la conséquence directe d’une lésion du système nerveux. Pourtant, les auteurs américains d’un article paru dans la revue « Journal of Pain Research » posent le constat suivant : les douleurs chroniques post-chirurgicales (DCPC) n’intéressent pas la communauté médicale, et notamment les chirurgiens.






En effet, leur revue de la littérature parle d’elle-même :
  • Entre 1981 et 2010, seuls 9 éditoriaux de revues scientifiques indexées dans PUBMED ont été consacrés aux DCPC. Aucun n’était publié dans une revue chirurgicale ;
  • Entre 1991 et 2010, seuls 2 articles sur le sujet ont été publiés dans les 20 principales revues scientifiques de chirurgie ;
  • Entre 2001 et 2010, les articles traitant des douleurs aiguës post-opératoires étaient 7 fois plus nombreux que ceux consacrés aux DCPC ;
  • Au sein des 3 « textbooks » de référence sur la chirurgie, les DCPC représentent moins d’une demi-page sur les 2000 à 3000 pages de chaque ouvrage.

Mon constat est similaire puisque les articles de mon blog consacrés aux douleurs chroniques après chirurgie (voir article de mon blog) font partie de ceux qui sont les moins consultés (voir également cet autre article). Pourquoi un tel désintérêt ? Les auteurs de cet article émettent plusieurs hypothèses :
  • Les chirurgiens sont moins confrontés que les autres spécialités médicales à la douleur chronique (ils interviennent surtout en période aiguë) ;
  • Il reste difficile, pour tout soignant, d’accepter qu’un traitement puisse être à l’origine de complications iatrogènes, surtout s’il craint un procès. Le terme « post-chirurgical » est ainsi souvent mal vécu ;
  • Toute lésion neurologique per-chirurgicale ne provoque pas de DCPC et une DCPC peut survenir en l’absence de lésion d’un tronc nerveux…

Rien n’est simple, mais la lésion nerveuse per-chirurgicale mérite d’être prévenue, quand cela est possible, pour diminuer le risque de DCPC. La littérature scientifique démontre largement qu’un geste moins invasif en diminue la fréquence.

Autre donnée importante de cet article : le risque de DCPC devrait être systématiquement expliqué au patient avant tout geste chirurgical programmé, pour qu’il puisse prendre une décision réellement éclairée. Je rencontre fréquemment des patients qui me disent : « si j’avais su, je ne me serais pas fait opérer… ». Facile à dire après coup, me direz-vous, mais quelle aurait été leur décision s’ils avaient été prévenus des risques ?

Enfin, il faut le rappeler : tout geste chirurgical comporte des risques. Les DCPC ne sont pas liées à une faute du chirurgien, dont l’intention est d’apporter les meilleurs soins possibles, mais constituent un alea thérapeutique. C’est ce que j’explique chaque jour à mes patients (d’après cet article, 20% des patients consultant en structure d’étude et de traitement de la douleur chronique présentent des DCPC).



 
Référence

samedi 9 mars 2013

Mal au dos, mal au cou, mal dormi… mal du siècle ?

Les douleurs chroniques cervicales et/ou lombaires ont de nombreuses conséquences négatives sur la qualité de vie des patients. Parmi ces conséquences : les troubles du sommeil. Si la douleur en elle-même peut perturber la qualité du sommeil, l’inverse est également vrai, ce qui fait qu’il est souvent difficile de savoir qui est l’œuf et qui est la poule (voir article de mon blog)




Les auteurs allemands d’un article publié dans la revue « Journal of Pain Research » (revue en Open Access) se sont intéressés à la prévalence des troubles du sommeil chez 1016 patients présentant des cervicalgies et/ou des lombalgies chroniques ; ils ont également cherché à identifier des facteurs de risque. Voici les principaux résultats de cette étude rétrospective :
  • 42% des patients présentaient un trouble du sommeil malgré la prise d’un traitement antalgique ;
  • 20% estimaient dormir moins de 4h par nuit ;
  • Les troubles du sommeil étaient statistiquement plus fréquents lorsque l’intensité douloureuse était supérieure à 5/10, chez les patients opérés du rachis (failed back surgery syndrome, voir article de mon blog) et chez les patients immigrés ;
  • Aucune corrélation n’a pu être établie entre la qualité de sommeil et l’existence de lésions anatomiques (discopathie, canal lombaire étroit).

Les troubles du sommeil sont donc très fréquents en cas de douleurs rachidiennes chroniques : ils dépendent plus de facteurs individuels et psychosociaux (intensité de la douleur, antécédent de chirurgie, immigration) que de facteurs purement anatomiques (résultats des examens pratiqués, voir article de mon blog). Les auteurs concluent leur article en recommandant une approche multimodale de la douleur chronique, associant traitement antalgique, relaxation, approche cognitivo-comportementale (voir article de mon blog) et exercice physique : une proposition pleine de bon sens…




samedi 2 mars 2013

Prise en charge de la migraine : les nouvelles recommandations françaises

La migraine est une céphalée intense et récurrente qui toucherait environ 1 adulte sur 5, dont 3/4 de femmes. De nombreuses études scientifiques ont pu être réalisées pour en optimiser la prise en charge, aboutissant notamment à la sortie des triptans, famille de molécules ayant révolutionné le traitement de la crise migraineuse. 




Des recommandations de bonne pratique en langue française ont été publiées en 2002 [1] par l’ancêtre de la Haute Autorité de Santé (l’ANAES). Dix ans plus tard, la Société Française d’Etude des Migraines et des Céphalées (SFEMC) propose une version révisée de ces recommandations [2]. En voici ma lecture :

  1. En termes de traitement de crise, les auteurs préconisent la rédaction d’une ordonnance associant un AINS et un triptan, afin de permettre au patient de déterminer la famille la plus efficace. Si l’AINS est suffisant (soulagement de la crise dans les 2 heures après la prise), cette famille sera poursuivie. Dans le cas inverse, le triptan devra être utilisé le plus précocement possible.
  2. Pour ce qui est du traitement de fond, les différentes molécules recommandées sont classées en fonction de la qualité des études scientifiques réalisées. Cependant, les molécules les plus anciennes ont moins été étudiées, d’où un niveau de preuve plus faible. Aucun médicament n’ayant montré une supériorité d’efficacité, c’est la réflexion bénéfice-risque qui doit guider le choix du prescripteur. Les auteurs recommandent en première intention les bétabloquants (propanolol et métoprolol).
  3. La relaxation et les thérapies cognitives et comportementales sont également recommandées du fait d’un haut niveau de preuve d’efficacité. Juste citées par les auteurs comme « autres traitements », elles mériteraient à mon sens un peu plus d’égards (4 lignes contre 4 pages pour les traitements médicamenteux), car elles correspondent aux attentes d’un grand nombre de patients (voir article de mon blog).
  4. Les liens entre la migraine et la vie hormonale de la femme font l’objet d’un nouveau chapitre très instructif. Désir de grossesse, grossesse débutée, migraines menstruelles, contraception orale, ménopause : toutes ces périodes de la vie sont abordées pour fournir au lecteur des attitudes pratiques.
  5. Malheureusement, ces recommandations ne seront pas diffusées par la Haute Autorité de Santé (HAS). Les 5 auteurs de cet article présentent en effet entre 6 et 15 liens d’intérêt (11,6 en moyenne) avec l’industrie pharmaceutique, ce qui ne leur permet pas d’être retenus par la HAS comme experts indépendants, d’autant que de nombreuses recommandations reposent sur un « accord professionnel » (voir article de mon blog).
  6. Publiées dans une revue scientifique destinée aux neurologues, ces recommandations risquent de pâtir d’une diffusion limitée, alors qu’elles ciblent les médecins généralistes et spécialistes, ainsi que les pharmaciens d’officine…
  7. Une version synthétique serait la bienvenue, pour une meilleure applicabilité au quotidien (la lecture d’un document de 11 pages, sans les références bibliographiques, est fastidieuse).



 

samedi 23 février 2013

Les nouvelles technologies au service du traitement de la fibromyalgie ?

La prise en charge du syndrome fibromyalgique est à l’image du syndrome lui-même : complexe. Dans l’idéal, elle nécessiterait l’intervention d’une équipe pluridisciplinaire, pouvant développer des stratégies variées : médicamenteuses, physiques, cognitives et comportementales. Dans la vraie vie, peu d’équipes de ce type existent réellement : tel est le constat posé par les auteurs américains de cet intéressant article, publié dans le « Journal of Pain Research ».

Parmi les alternatives possibles, les auteurs citent le recours à la médecine de proximité, à condition de pouvoir suivre régulièrement ces patients (la complexité demande du temps) et de développer des partenariats locaux avec des soignants proposant des approches non médicamenteuses… En effet, si les soignants sont souvent à l’aise avec l’approche biomédicale, ils le sont souvent beaucoup moins lorsqu’il s’agit de proposer des approches non médicamenteuses, même lorsqu’elles sont recommandées du fait d’un bon niveau de preuve d’efficacité. Pourtant, le traitement médicamenteux de la fibromyalgie reste bien souvent décevant…

Autre question essentielle abordée dans cet article : les attentes des patients et des soignants vis-à-vis des traitements. Implicitement, l’objectif commun est souvent de faire disparaître totalement et définitivement la douleur : mais est-ce bien raisonnable ? Manifestement non, puisque l’immense majorité des patients porteurs d’un syndrome fibromyalgique ne guérissent pas. Pour cette raison, de nombreuses approches thérapeutiques ont pour objectif d’aider les patients à « vivre avec la douleur » (voir article de mon blog). C’est notamment le cas des thérapies cognitives et comportementales (TCC), qui peuvent être individuelles ou groupales (voir article de mon blog). Malheureusement, là encore, le nombre de professionnels formés reste insuffisant, en partie du fait de l’hégémonie (l’exception ?) française d’autres courants de pensées psychologiques.

Les Nouvelles Technologies de l’Information et de la Communication (NTIC) peuvent-elles contribuer à combler certaines insuffisances ? Probablement, puisqu’elles accompagnent les patients dans leur vie de tout les jours, ce qui facilite l’adhésion. Encore faut-il développer des programmes spécifiques (l’information contenue sur internet est trop disparate), permettant l’acquisition de connaissances, l’apprentissage de stratégies adaptées à chaque situation individuelle et la possibilité de rester en interaction avec les soignants, ces patients étant souvent isolés.



Les auteurs de cet article décrivent 3 modules développés grâce aux NTIC : ils comprennent tous un socle commun cognitivo-comportementaliste, associant informations sur la maladie et développement de compétences d’auto-soins (contrôle des symptômes et adaptation du mode de vie). Ils pourraient donc être qualifiés en France de « programmes d’éducation thérapeutique ». Un des modules permet la constitution d’une base de données, grâce à la saisie d’informations à raison de 5 minutes pendant 20 jours (auto-observation). Les données recueillies permettent de dresser un « profil », puis de proposer les « cibles » d’un programme personnalisé… La tablette étant le cadeau le plus offert en France au cours des fêtes de fin d’année 2012, les NTIC sont déjà entrées dans le quotidien des patients. Il ne reste plus qu’à en faire bon usage…






Référence
Friedberg F, Williams DA, Collinge W. Lifestyle-oriented non-pharmacological treatments for fibromyalgia: a clinical overview and applications with home-based technologies. J Pain Res 2012;5:425-35.

Note : le « Journal of Pain Research » fait partie des revues scientifiques de dernière génération, uniquement disponible sur internet. Tous les articles sont disponibles gratuitement en ligne. Les auteurs européens doivent payer 1372€ pour y publier un article, alors qu’une publication en revue « traditionnelle » est gratuite. Pour en savoir plus sur ce nouveau modèle économique des revues scientifiques, je conseille l’excellent blog du Dr Hervé Maisonneuve : « Rédaction Médicale et Scientifique »

samedi 16 février 2013

Toutes les douleurs chroniques sont-elles bonnes à stimuler ?

La neurostimulation transcutanée (NSTC, ou TENS en anglais) est une méthode non médicamenteuse qui peut être utilisée pour soulager la douleur chronique. En France, la NSTC est prise en charge par l’assurance maladie depuis l’an 2000, dans le cadre de douleurs neuropathiques (douleurs étant la conséquence directe d’une lésion ou d’une maladie du système somato-sensoriel). Il faut pour cela que le patient bénéficie d’une éducation thérapeutique au sein d’une structure d’étude et de traitement de la douleur chronique (voir article de mon blog), avec une période de location de 6 mois avant d’envisager l’achat du neurostimulateur [1].




La Haute Autorité de Santé a publié en septembre 2009 une « évaluation des appareils de neurostimulation électrique transcutanée ». Ce document de 38 pages [2] propose notamment de permettre la prescription à tout médecin ayant validé un Diplôme Universitaire de prise en charge de la douleur, et d’élargir l’indication de la NSTC à toutes les douleurs chroniques, y compris non neuropathiques. A ce jour, cet avis n’a pas été suivi d’effet puisque l’assurance maladie n’a pas modifié son attitude. Pour quelle raison ? Certainement du fait du coût potentiel d’un tel élargissement des indications, mais aussi à cause du manque de preuve d’efficacité…

Entre septembre 2006 et juin 2008, 21 centres français d’étude et de traitement de la douleur ont participé à une large étude récemment publiée [3], cherchant à évaluer l’efficacité de la NSTC dans la lombalgie chronique. Au total 236 patients ont bénéficié d’une NSTC soit réelle (stimulation continue à haute fréquence avec burst de basse fréquence) soit factice, à raison de 4 séances quotidiennes d’une heure. Seul résultat positif, la vraie NSTC permettait une diminution statistiquement significative de la douleur après 3 mois de traitement. Par contre, aucune différence n’était notée entre les 2 groupes en termes de répercussion fonctionnelle (critère principal de cette étude) ou de qualité de vie. Les auteurs concluent leur article de la façon suivante : « les résultats de cette étude ne permettent pas d’envisager l’utilisation de la NSTC chez les patients lombalgiques chroniques ».




En partie financée par les pouvoirs publics (Direction Générale de la Santé), cette étude ne va manifestement pas dans le sens des préconisations de la Haute Autorité de Santé. Mais à bien y regarder :
- les patients recrutés présentaient majoritairement (59%) une irradiation douloureuse dans un membre inférieur, ce qui va dans le sens d’une population hétérogène, mélangeant des douleurs lombaires et des douleurs radiculaires neuropathiques.
- le mode de stimulation utilisé (haute fréquence, dite « gate-control ») est plus spécifique de la douleur neuropathique ; quels auraient été les résultats avec une stimulation à basse fréquence ?
- Les capacités fonctionnelles du patient ont été choisies comme principal critère d’évaluation de l’efficacité de la NSTC. Or, il est bien évident que ces capacités ne dépendent pas uniquement du soulagement de la douleur, mais aussi de facteurs cognitifs et comportementaux, comme le catastrophisme ou la kinésiophobie (voir article de mon blog).
- cette étude va manifestement dans le sens d’une diminution de l’intensité douloureuse chez les patients présentant des douleurs neuropathiques radiculaires (soulagement supérieur chez cette catégorie de patients) : elle tend donc à confirmer la position actuelle de l’assurance maladie.

samedi 9 février 2013

rTMS et fibromyalgie : pas d’altération des fonctions cognitives

Dans un précédent post de ce blog, j’ai évoqué les résultats d’une étude française [1] sur l’efficacité de la stimulation magnétique transcrânienne répétitive (rTMS) chez les patients porteurs d’un syndrome fibromyalgique. Un effet antalgique à court terme (1 mois) a pu être démontré chez certains patients. Mais quel est le profil des patients répondeurs ? Quels effets à long terme ? Ces questions encore posées, la recherche clinique pourra peut-être y répondre prochainement…



Mais pourquoi s’intéresser à la rTMS ? Avant tout parce que les solutions thérapeutiques utilisées en pratique courante pour soulager les douleurs de la fibromyalgie sont limitées, d’efficacité souvent modérée et très variables d’un individu à l’autre… Autre argument : les traitements médicamenteux sont rarement efficaces alors qu’ils sont très souvent à l’origine d’effets secondaires (voir article de mon blog). La rTMS semble avoir un meilleur profil de tolérance, comme le prouvent les nombreuses études réalisées dans le contexte des pathologies psychiatriques ; elle semble notamment ne pas engendrer d’altération des fonctions cognitives, problème fréquemment rencontré avec les médicaments ayant une action sur le système nerveux central (antalgiques, antidépresseurs, antiépileptiques).

A ce jour aucune étude n’avait encore permis de s’assurer de cette bonne tolérance chez des patients porteurs d’un syndrome douloureux chronique. C’est maintenant chose faite, les auteurs de l’étude citée plus haut [1] viennent de publier des résultats supplémentaires [2] dans une revue de recherche en psychiatrie. La conclusion est claire : il n’existe aucune altération cognitive après 11 séances de rTMS, aussi bien dans le groupe traité que dans le groupe placebo. Qui plus est, une légère amélioration de quelques paramètres a pu être observée dans le groupe traité par rapport au groupe placebo.




Ces résultats viennent renforcer l’idée du bon profil de tolérance de la rTMS chez des patients porteurs de douleurs chroniques. Reste maintenant à mieux cibler les patients potentiellement répondeurs : à suivre...

Références
1. Mhalla A, Baudic S, Ciampi de Andrade D, Gautron M, Perrot S, Jacobson Teixeira M, Attal N, Bouhassira D. Long-term maintenance of the analgesic effects of transcranial magnetic stimulation in fibromyalgia. Pain 2011;152:1478-85.
2. Baudic S, Attal N, Mhalla A, Ciampi de Andrade D, Perrot S, Bouhassira D. Journal of Psychiatric Research 2012, http://dx.doi.org/10.1016/j.jpsychires.2012.09.003

samedi 2 février 2013

Qi gong : un nouveau souffle contre la douleur ?

La revue Douleurs (éditions Elsevier-Masson) va publier dans son premier numéro de l’année 2013 une revue de la littérature sur le thème « Qi gong et douleur ». Cet article surprendra sûrement plus d’un lecteur, et ce pour 3 raisons :



1/ Combien de personnes savent ce qu’est réellement le Qi gong, et qui sait le prononcer correctement (« c’est quoi ton king kong » ai-je déjà entendu…) ? L’auteur explique qu’il s’agit d’une forme de soin, issue de la médecine traditionnelle chinoise, pratiquée depuis pas loin de 3000 ans. D’un point de vue sémantique, « QI gong » signifie « travail sur le souffle ». En pratique, mouvements lents et méditation sont au programme du Qi gong dit « interne » (réalisé par le patient lui-même, sans l’intervention nécessaire d’un thérapeute).

2/ Le Qi gong fait partie de la grande famille des approches psychocorporelles : elle nécessite l’implication active du patient et développe ainsi les capacités d’autogestion de la douleur (voir article de mon blog). Peu ou pas de contre-indication, praticable à tout âge, pas d’effets secondaires, faible coût : le Qi gong semble un complément intéressant à la médecine dite « conventionnelle » et conforme aux attentes d’un grand nombre de patients (voir article de mon blog).

3/ L’analyse de la littérature scientifique proposée est de bonne qualité. Pour autant, les résultats des études publiées restent encore inégaux, ce qui fait dire à l’auteur de cet article que le Qi gong a un « impact positif mais pas toujours significatif sur la douleur ». Comme souvent avec ce type d’approches, les travaux scientifiques sont de qualité insuffisante pour tirer des conclusions enthousiastes : des études sur le bénéfice-risque et le rapport coût-efficacité des différents traitements utilisés contre la douleur permettraient sûrement d’y voir plus clair.

Merci à Marie Beaumont pour cet article alliant culture générale et données actuelle de la science…




samedi 26 janvier 2013

Le questionnaire DN4 peut-il aussi prédire l’avenir ?

Le questionnaire DN4 (pour « douleur neuropathique en 4 questions ») a été créé pour dépister plus fréquemment la douleur neuropathique [1], qui concernerait 7% de la population française [2]. Il ne s’agit pas d’un outil de diagnostic à proprement parler, un examen clinique étant nécessaire pour poser le diagnostic de douleur neuropathique, mais d’une aide au repérage d’une éventuelle composante neuropathique chez les patients présentant un syndrome douloureux chronique.


Le DN4 a donc été créé pour identifier une douleur neuropathique installée ; malheureusement, la prise en charge de ce type de douleur est particulièrement difficile et souvent décevante pour les patients. D’où l’intérêt de travailler à sa prévention, ou tout au moins à l’identification des patients qui ont le plus de risques de développer une douleur neuropathique. Dans cette optique, le DN4 semble également capable de prédire l’avenir et donc remplacer la meilleure des boules de cristal !

Deux études françaises parues en 2012 dans la revue Pain (Elsevier) viennent conforter cette idée :
  • Chez les patients présentant un zona aigu [3] : parmi les facteurs de risque de développer des douleurs neuropathiques post-zostériennes (11,6% des cas 3 mois après l’éruption) figure en bonne place un score DN4 supérieur ou égal à 4 sur 10 ;
  • Après prélèvement chirurgical de crête iliaque [4], le score DN4 est statistiquement plus élevé (4,42/10 vs 2,37/10 en moyenne) chez les 23 % patients qui développent des douleurs neuropathiques.

Ces études vont dans le sens d’une utilisation systématique du DN4 si la douleur persiste dans le mois qui suit une potentielle lésion neurologique (traumatisme, chirurgie, infection…), pour identifier plus précocement les patients à risques de développer une douleur neuropathique chronique.


Références

samedi 19 janvier 2013

Lombalgie chronique : le Yoga pour tous ?

Bangalore, Inde, avril 2005 : la fondation pour la recherche sur le Yoga « Swami Vivekananda » lance une étude clinique visant à évaluer l’efficacité du Yoga dans un contexte de lombalgie chronique. Sur 80 patients étudiés, 40 ont bénéficié d’un programme standard d’activités physiques (essentiellement marche et stretching), les 40 autres ont été inclus dans un programme thérapeutique global basé sur le Yoga (stretching, relaxation, méditation, lectures sur la philosophie et le mode de vie prônés par le Yoga).


Les principaux résultats sont les suivants :
  • Intensité de la douleur : diminution de 49% dans le groupe « Yoga » contre 17% dans le groupe « standard » ;
  • Anxiété : diminution de 20% dans le groupe « Yoga » contre 1% dans le groupe « standard » ;
  • Dépression : diminution de 47% dans le groupe « Yoga » contre 20% dans le groupe « standard ».

Les auteurs en concluent que le Yoga est plus efficace que les exercices physiques standards. Puisque le Yoga est en plein essor, ils recommandant aux soignants de l’intégrer, à travers le monde, aux programmes de prise en charge globale de la lombalgie chronique… Cette conclusion est séduisante, mais cette étude démontre-t-elle vraiment la supériorité du Yoga ? A bien y regarder, elle compare surtout un programme physique basé sur le stretching à un autre programme associant le stretching et des méthodes de gestion du stress… De plus, du fait de l’existence de différentes écoles de pensées, les programmes standardisés de Yoga n’existent pas réellement.

Il serait donc plus logique de conclure que la gestion du stress (relaxation et/ou méditation) renforce l’efficacité du stretching dans la prise en charge de la lombalgie chronique. Assouplir et détendre : tels sont les objectifs universels…

samedi 12 janvier 2013

Opioïdes forts et douleur chronique en rhumatologie : les nouvelles recommandations de Limoges

Le Cercle d’Etude de la Douleur en Rhumatologie (CEDR) avait établi en 1999 des recommandations pour l’utilisation de la morphine dans les douleurs rhumatologiques non cancéreuses, communément appelées par les professionnels de santé « recommandations de Limoges » (les auteurs principaux exerçant à l’époque au centre hospitalier universitaire de Limoges). Depuis le 20e siècle, de l’eau a coulé sous les ponts ; nouvelles molécules, nouvelles voies d’administration, nouvelles pratiques, nouvelles publications scientifiques : il était temps de mettre à jour ces recommandations. C’est maintenant chose faite avec la parution des « recommandations de Limoges 2010 ».





L’objectif du CEDR était de fournir aux prescripteurs des « recommandations précises, pratiques et courtes concernant l’utilisation des opioïdes forts dans les douleurs ostéo-articulaires chroniques non cancéreuses ». Groupe de travail de 6 experts, groupe de lecture constitué de 20 autres professionnels, 958 références bibliographiques identifiées, 134 sélectionnées dont 18 essais randomisés, méthodologie stricte et gradation des niveaux de preuve : un gros travail a été effectué pour élaborer 30 recommandations à destination des médecins (liste complète en fin de ce post).




Premier regret : les données de la littérature scientifique ne permettent pas d’établir des recommandations solides. Malgré le nombre important de publications répertoriées et analysées, le niveau de preuve de ces 30 recommandations reste très faible, puisque 18 d’entre elles (soit 60%) ne résultent que d’un accord professionnel (pas de niveau de preuve démontré, opinion des experts), 8 recommandations sont de grade C (faible niveau de preuve scientifique), 2 sont de grade B (présomption scientifique) et 2 sont de grade A (preuve scientifique établie).

Deuxième regret : ces recommandations font malheureusement l’objet d’une publication tardive, plus de 2 ans après leur rédaction… Pourquoi un tel délai alors que la science a continué d’avancer dans l’intervalle ? Est-il si difficile de faire publier un article sur la place des opioïdes forts dans la prise en charge de la douleur chronique dans des revues scientifiques ? Cette thématique n’est-elle pas assez « politiquement correcte » ? Si tel est le cas, c’est bien dommage, car ce sujet essentiel est au cœur des préoccupations d’un bon nombre de professionnels de santé et de patients, qui ne peuvent que remercier la revue Douleurs (éditions Elsevier-Masson) d’avoir permis une telle publication.
Les opioïdes forts dans les douleurs ostéo-articulaires non cancéreuses : revue de la littérature et recommandations pour la pratique clinique : « Les recommandations de Limoges 2010 »
Recommandations préliminaires

1 - Il existe plusieurs études randomisées comparatives concernant les opioïdes forts dans les douleurs ostéo-articulaires chroniques. Dans ce contexte, de nouvelles recommandations basées sur les preuves scientifiques et l’avis d’experts ont été développées pour aider les cliniciens à utiliser les opioïdes forts dans les douleurs ostéo-articulaires chroniques. (Grade A)

2 - Les objectifs d’un traitement par opioïdes forts pour les douleurs rhumatologiques sont de diminuer la douleur et de réactiver la fonction de patients non améliorés par les autres traitements médicamenteux et non médicamenteux bien menés. (Accord professionnel)

3 - L’introduction d’un opioïde fort nécessite une démarche diagnostique complète. En cas de doute, il sera légitime de solliciter un avis spécialisé de prise en charge de la douleur. (Accord professionnel)

4 - Il n’y a pas de donnée clinique suffisante pour recommander d’utiliser un opioïde fort plutôt qu’un autre. Néanmoins, la forme per os est privilégiée en première intention, ainsi que les formes à libération prolongée. (Grade C)

Recommandations sur l’utilisation des opioïdes forts dans différentes pathologies douloureuses rhumatologiques

5 - Dans l’arthrose de hanche et de genou, les opioïdes forts peuvent être proposés après échec ou insuffisance d’action des traitements habituellement recommandés, ou lors d’une contre-indication à la chirurgie ou en attente de celle-ci. (Grade A)

6 - Dans l’arthrose de hanche et de genou, il est préférable d’utiliser des opioïdes forts à libération prolongée permettant d’agir sur la douleur et à un moindre degré sur la fonction. Pour les modalités précises de prescription, on se référera à la recommandation numéro 16. (Accord professionnel)

7 - Dans la lombalgie chronique, la prescription d’opioïdes forts ne peut être envisagée que chez des patients sélectionnés : (1) après échec des traitements conventionnels médicamenteux et non médicamenteux, (2) dans les cas où les composantes psychologique et/ou socioprofessionnelle ne sont pas prépondérantes, (3) avec un objectif fonctionnel, pour aider à la mise en place d’un programme réadaptatif, chez des patients réévalués très régulièrement. (Accord professionnel)

8 - Dans la lombosciatique chronique, lorsqu’il existe une composante neuropathique, les opioïdes forts ne peuvent être envisagés qu’après échec ou intolérance aux antidépresseurs tricycliques ou mixtes, aux anti-épileptiques et aux techniques non médicamenteuses recommandées dans le traitement des douleurs neuropathiques. (Grade C)

9 - Dans la cervicalgie chronique, la prescription d’opioïdes forts ne peut être envisagée que chez des patients sélectionnés : (1) après échec des traitements conventionnels médicamenteux et non médicamenteux, (2) dans les cas où les composantes psychologique et/ou socioprofessionnelle ne sont pas prépondérantes. (Grade C)

10 - Dans la polyarthrite rhumatoïde, les opioïdes forts peuvent être utilisés de façon prolongée ou en cures courtes en cas de douleurs résistantes aux autres traitements antalgiques, aux anti-inflammatoires, aux traitements de fond dont les biothérapies. (Grade C)

11 - Les opioïdes forts n’ont pas montré leur efficacité dans le traitement de la fibromyalgie et ne sont donc pas recommandés. (Grade C)

12 - Dans les douleurs chroniques des fractures vertébrales ostéoporotiques, les opioïdes forts peuvent être proposés après l’échec ou l’insuffisance d’action des traitements habituellement recommandés dans cette pathologie, pour soulager les patients et restaurer une autonomie. (Accord professionnel)

13 - La prescription d’un opioïde fort s’intègre dans un contrat de soins entre le médecin responsable de la prescription et le patient, délimitant les objectifs, les limites, les modalités et les critères d’arrêt du traitement. Une information claire doit être fournie au patient. (Accord professionnel)

14 - Un avis psychiatrique est conseillé chez les patients jeunes et est indispensable chez les patients atteints de troubles psychiatriques et/ou suspects d’abus. (Accord professionnel)

15 - En initiation, il est recommandé d’utiliser des formes per os à libération prolongée à une posologie de 20 à 60 mg/j (en équivalent morphine). (Accord professionnel)

16 - Les modalités de prescription peuvent être adaptées en fonction de l’horaire des douleurs (forme LP une seule fois par jour, le matin pour les douleurs mécaniques, le soir pour les douleurs nocturnes), de l’activité des patients ou de la survenue d’accès douloureux paroxystiques (formes à libération immédiate 30 à 60 minutes avant une activité ou au moment d’un accès douloureux). (Accord professionnel)

17 - Il est conseillé d’évaluer l’efficacité (sur la douleur et la fonction) et les éventuels effets indésirables de façon rapprochée pendant la titration. Après l’obtention de la dose efficace, les consultations seront adaptées au patient. Ce suivi doit être réalisé de préférence par le même médecin. (Accord professionnel)

18 - Le rapport bénéfice-risque doit être évalué avant chaque augmentation de posologie. (Accord professionnel)

19 - La dose efficace d’entretien n’est pas une dose définitive et doit être adaptée régulièrement. En cas d’augmentation rapide des besoins en opioïde fort, une réévaluation complète doit être effectuée. (Grade B)

Recommandations sur l’arrêt du traitement par opioïde fort dans les douleurs ostéo-articulaires chroniques

20 - Le traitement par opioïdes forts doit être arrêté en cas : (1) d’inefficacité sur la douleur, la fonction ou la qualité de vie en fonction des objectifs initiaux établis avec le patient, après une période test, (2) de mésusage, abus ou signes d’addiction, (3) d’amélioration nette de la symptomatologie douloureuse ou de la fonction permettant d’espérer un sevrage. (Accord professionnel)

21 - L’arrêt d’un traitement de longue durée doit être progressif pour éviter un syndrome de sevrage. (Grade B)

22 - En cas de difficulté de sevrage, le patient peut être adressé dans un centre de la douleur ou d’addictologie. (Accord professionnel)

23 - Chez les personnes âgées, les insuffisants rénaux et respiratoires, il est recommandé de diminuer les doses et/ou d’espacer les prises. Il peut être proposé une seule prise adaptée à l’activité et à la recrudescence des douleurs. La titration peut se faire par des formes à libération immédiate. (Grade C)

24 - L’association des opioïdes forts à du paracétamol ou aux AINS pourrait permettre une diminution de la consommation d’opioïdes forts et/ou les effets indésirables. (Accord professionnel)

25 - La constipation étant quasi constante, une prévention systématique doit être réalisée dès l’instauration du traitement associant mesures hygiénodiététiques et laxatifs. Un antagoniste opioïde peut être proposé. (Accord professionnel)

26 - En cas de constipation induite par les opioïdes, le renforcement des mesures hygiénodiététiques, l’augmentation du traitement laxatif, la recherche d’un fécalome et un traitement rectal sont préconisés. Un antagoniste opioïde peut être proposé. (Accord professionnel)

27 - La rotation pour un autre opioïde peut permettre de diminuer les nausées et les vomissements, la constipation, la sédation et les hallucinations. (Grade C)

28 - Le patient conduisant un véhicule doit être informé des risques de somnolence, les doses doivent être stables avec une évaluation régulière. (Grade C)

29 - À chaque visite, une évaluation clinique doit être réalisée avec recherche de signes de mésusage ou de dépendance psychique qui feront reconsidérer le traitement. (Accord professionnel)

30 - S’il existe des antécédents d’addiction ou des facteurs de risque de dépendance, le patient doit être suivi conjointement par un psychiatre. (Accord professionnel)